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Modelo procuração cartão de terceiros

AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO ELETRÔNICO JÁ EFETUADO

 

 
Eu,_____________________________________________________________________, Confirmo o débito efetuado abaixo, realizado dia ____/____/______, através do site www.foliabahia.com.br no meu cartão de crédito.
 
 
 
 
BANDEIRA DO CARTÃO Nº: ___________________________________________ VALIDADE: ____/_____
 
Nº DO CARTÃO: _____________________________________________________________
 
NOME DO TITULAR DO CARTÃO (IGUAL AO IMPRESSO NO CARTÃO): ___________________________________________

VALOR DA COMPRA: _________________      QUANT. PARCELAS: _________________
 
LOCAL E DATA: _______________________, ____/____/_______
 
 
___________________________________________________________

ASSINATURA DO TITULAR DO CARTÃO - (com firma reconhecida)
 
 
DADOS DO CLIENTE CADASTRADO NO SITE
 
NOME DO CLIENTE: ___________________________________________________________
 
ENDEREÇO: __________________________________________________________________
 
TELEFONE:_____________________________________________
 
RG:____________________________________________________
 
CPF: ___________________________________________________
 
NÚMERO DO PEDIDO: ____________________________________
 
PRODUTO(s) ADQUIRIDO(s): _______________________________
 
GRAU DE VINCULAÇÃO COM O TITULAR DO CARTÃO: _______________________________
 
DECLARO QUE LI E ESTOU DE ACORDO,
 
_____________________________________________________

ASSINATURA DO TITULAR DA COMPRA - (com firma reconhecida)
 
 
 
 
  É necessário apresentar:
 
- Cópia da parte frontal do cartão de crédito utilizado para a compra.
 
- Cópia do Rg e CPF do titular do cartão de crédito.

- Documento de validade nacional com foto do titular da compra.